Gryfino, dnia,..............................r.

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
w sprawie braku dokumentów

Ja niżej podpisany(a) ............................................................................................... ur. ..............................................
zam. w ...............................................................................................................................................................................
świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, oświadczam co następuje:
1. W okresie od ................................................ do ................................................ byłem(am) zatrudniony(a) – wykonywałem(am) pracę* ..........................................................................................................................................
(należy podać nazwę zakładu pracy lub nazwisko i imię pracodawcy oraz adres zamieszkania)
.............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zakład pracy produkował – pracodawca prowadził działalność …………..........................................................
.............................................................................................................................................................................................
Pracowałem(am) ……......................................................................................................................................................
(należy opisać swoją pracę: rodzaj pracy i wykonywanych czynności,
wymiar czasu pracy – ile dni w tygodniu, po ile godzin dziennie trwało zatrudnienie)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Z tytułu wykonywanej pracy byłem(am) ubezpieczony(a) TAK- NIE*. Jeżeli tak podać, gdzie pracodawca opłacał składki na ubezpieczenie społeczne..................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
W wymienionym okresie posiadałem(am) inne źródło utrzymania (np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne) TAK -NIE*.
Jeżeli tak – podać jakie: ………......................................................................................................................................
2. Okres od .............................................. do ............................................... zamierzam udowodnić zeznaniami świadków, ponieważ nie posiadam wymaganych przepisami dokumentów z powodu: ………………………
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Posiadam jedynie dowody zastępcze: TAK- NIE*. Jeżeli tak – podać jakie: ………………………………………….
............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Ponadto oświadczam, że nie mogę obecnie uzyskać dowodów z zakładu pracy ( właściwego organu, urzędu) od pracodawcy ponieważ ………………………………………………………………………………………………………...                
             (należy podać przyczynę np. likwidację zakładu pracy, brak dokumentacji w zakładzie pracy)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
3. Świadek ......................................................................................... pracował- nie pracował* w wymienionym                    
                                              (nazwisko i imię)
w pkt. 1 zakładzie pracy – u. wym. pracodawcy* w okresie od .................................. do .................................
Świadek ............................................................................................. pracował- nie pracował* w wymienionym
                                                (nazwisko i imię) 
w pkt. 1 zakładzie pracy – u. wym. pracodawcy* w okresie od ................................... do.................................
Świadomy odpowiedzialności za fałszywe zeznania oświadczam, że dane w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. 

                                                                                                  ……................................................ .........................
                                                                                                           podpis wnioskodawcy,        data

Stwierdzam własnoręczność podpisu  wnioskodawcy legitymującego się dowodem osobistym 
Nr ................................................... wydanym przez ……………………………………………………………………………………..

                                                                                                 ................................................        ........................
                                                                                  podpis i pieczątka osoby stwierdzającej     data
                                                                                              własnoręczność podpisów,

* niepotrzebne skreślić

Załączniki: ..................................................................................................