Gryfino, dnia, ...............................r.

ZEZNANIE ŚWIADKA

w sprawie emerytalno-rentowej Pan(i) .................................................................... ur. .......................................
Ja niżej podpisany(a) .................................................................................................... ur. ........................................
zam. w ................................................................................................. legitymujący(a) się dowodem osobistym
Nr .............................................................. zatrudniony(a) w ......................................................................................
w charakterze .............................................emeryt – rencista* ................................................................................
                                                                                                                                        (podać numer emerytury lub renty)
w stosunku do zainteresowanego : obcy – powinowaty – krewny ..................................................................
                                                                                                                              (podać stosunek powinowactwa – pokrewieństwa)
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, a ponadto świadomy celu składania zeznań, oświadczam co następuje: Pan(i) ........................................................................................................... wówczas zamieszkały(a) ...................................................................................................................... był(a) zatrudniony(a) [wykonywał(a) pracę] w:
1) ........................................................................................................................................................................................
(nazwa zakładu pracy – pracodawcy* i adres)
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
w okresie od ........................................................................ do ....................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
w charakterze (rodzaj pracy, zajmowane stanowisko) ….....................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
2) Praca była stała – sezonowa – dorywcza*. W przypadku pracy sezonowej lub dorywczej należy podać ile miesięcy w roku - tygodni w miesiącu – dni w tygodniu trwało zatrudnienie ............................
.............................................................................................................................................................................................
3) Praca była wykonywana w pełnym – niepełnym* wymiarze czasu. W przypadku niepełnego wymiaru czasu należy podać ile godzin trwało zatrudnienie …………................................................................
.............................................................................................................................................................................................
4) Czy z tytułu tej pracy zainteresowany był ubezpieczony: tak – nie – nie jest mi wiadome*
5) Czy zainteresowany w okresie objętym zeznaniem posiadał inne źródło utrzymania ( np. zakład rzemieślniczy, gospodarstwo rolne): tak – nie – nie jest mi wiadome* ……….................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
6) Okoliczności objęte zeznaniem są mi znane ponieważ ……............................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Jeżeli Pan(i) pracował(a) razem z zainteresowanym, należy podać w jakich okresach i jakie dowody posiada na okoliczność własnego zatrudnienia …….............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Ponadto jest mi wiadomo, że Pan(i) ......................................................................................................................... nie może przedłożyć zaświadczenia o zatrudnieniu z zakładu pracy – od pracodawcy* (oryginalnych dokumentów, zaświadczenia właściwego organu, urzędu – organu założycielskiego lub 
nadrzędnego), ponieważ ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(np. zakład uległ likwidacji, a posiadane przez ww. dokumenty dotyczące zatrudnienia uległy …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………zniszczeniu np. w skutek pożaru, powodzi, ewakuacji, zniszczenia domu w czasie działań wojennych itp.)
.............................................................................................................................................................................................
Nie mogę określić powodów, dla których zainteresowany nie może przedłożyć zaświadczenia zakładu pracy o zatrudnieniu*.

.......................................               ........................                                .......................................         .........................
podpis i pieczątka służbowa,                       data                                              własnoręczny podpis świadka,                   data
pracownika spisującego zeznanie

                                                                                                                ........................................ ........................
                                                                                                                                         podpis i pieczątka służbowa,          data
                                                                                                                                     potwierdzającego podpis świadka

UWAGA:
Własnoręczność podpisu świadka może stwierdzić płatnik składek kompletujący wniosek, właściwy organ administracji rządowej lub jednostka samorządu terytorialnego, notariusz, konsul RP albo oddział (inspektorat) ZUS.

* niepotrzebne skreślić
                                                                                                                      Gryfino, dnia,..............................r.