ADNOTACJE URZĘDOWE:
Wpływ:
Data: …………………….…………
Godz. …………………...…………

…………………………., dnia ………………………

ZAWIADOMIENIE O ZAMIARZE ZORGANIZOWANIA ZGROMADZENIA
wnoszone na podstawie art. 7 ust. 1 i art. 10 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. 
Prawo o zgromadzeniach (Dz. U. z 2019 r. poz. 631 tekst jednolity)
Postępowanie zwykłe w sprawach zgromadzeń

1.	Dane organizatora zgromadzenia (należy wypełnić pkt a lub pkt b)
a)	osoba fizyczna:
Imię, nazwisko................................................................................................................................................................
Numer PESEL   albo  w przypadku osoby nie posiadającej numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości............................................................................................................
Adres do korespondencji.............................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej........................................................................................................................................
Numer telefonu  
b)	osoba prawna lub organizacja:
Nazwa i adres siedziby..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dane osoby wnoszącej zawiadomienie w imieniu osoby prawnej lub organizacji: 
Imię, nazwisko................................................................................................................................................................
Numer PESEL   albo  w przypadku osoby nie posiadającej numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości............................................................................................................
Adres do korespondencji.............................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej........................................................................................................................................
Numer telefonu  

2.	Dane oraz zdjęcie przewodniczącego zgromadzenia (wypełnić tylko w przypadku kiedy organizator zgromadzenia nie będzie pełnił funkcji przewodniczącego zgromadzenia): 
Imię, nazwisko.................................................................................................................................................................
Numer PESEL   albo  w przypadku osoby nie posiadającej numeru PESEL
należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości............................................................................................................
Adres do korespondencji.............................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej........................................................................................................................................
Numer telefonu  
3.	Cel zgromadzenia:..................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
3a.  Wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie:.......................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………
4.	Informacje dot. zgromadzenia: 
Data: ..................................................................................................................................................................................
Godzina rozpoczęcia:.....................................................................................................................................................
Miejsce rozpoczęcia zgromadzenia:……………………………………………………………………..………………………………....
Przewidywany czas trwania:........................................................................................................................................
Przewidywana liczba uczestników:………………………………………………………….………………………………..…………….
5.	Ewentualna trasa przejścia ze wskazaniem miejsca zakończenia (jeżeli przewiduje się zmianę miejsca w czasie trwania zgromadzenia):
Miejsce rozpoczęcia: .....................................................................................................................................................
Trasa (opisać trasę przejścia, tj. ulice, aleje, place, itp.):
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Miejsce zakończenia: ....................................................................................................................................................

6.	Ewentualne zagrożenia mogące w ocenie organizatora pojawić się w trakcie zgromadzenia 
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….

7.	Planowane przez organizatora środki zapewniające pokojowy przebieg zgromadzenia 
(w przypadku gdy organizator je zaplanował): 
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:
1.	 pisemna zgoda na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia (załącznik 1)*
2.	 zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia*
              
* zaznaczyć krzyżykiem	

..................................................................
       podpis organizatora zgromadzenia

UWAGI:
1.	Zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. Prawo o zgromadzeniach (Dz. U. z 2019 r. poz. 631 tekst jednolity) organizator zgromadzenia zawiadamia organ gminy o zamiarze zorganizowania zgromadzenia w taki sposób, aby wiadomość dotarła do organu nie wcześniej niż na 30 dni i nie później niż na 6 dni przed planowaną datą zgromadzenia.

2.	Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. Prawo o zgromadzeniach organizator zgromadzenia zawiadamia organ gminy o zamiarze zorganizowania zgromadzenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2019 r. poz. 123 tekst jednolity), pisemnie, za pomocą faksu, lub ustnie do protokołu. 

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
za pośrednictwem
Gminnego Centrum Zarządzania Kryzysowego
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino
fax 91 416 27 02
e-mail: kryzys@gryfino.pl

3.	Do zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia – zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy
 z dnia 24 lipca 2015 r. Prawo o zgromadzeniach – dołącza się:
1) pisemną zgodę na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia;
2) zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia.
W przypadku wniesienia zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej zamiast pisemnej zgody na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia można dołączyć elektroniczną kopię tego dokumentu (art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. Prawo o zgromadzeniach).

4.	W przypadku wniesienia zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia, które nie spełnia wymagań określonych w art. 10 ustawy Prawo o zgromadzeniach, organ gminy informuje niezwłocznie organizatora zgromadzenia o stwierdzonych brakach formalnych. Zawiadomienie spełniające wymagania określone w art. 10 ustawy Prawo o zgromadzeniach wnosi się z zachowaniem terminu, 
o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy Prawo o zgromadzeniach (art. 11 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. Prawo o zgromadzeniach).

5.	Nieuzupełnienie przez organizatora zgromadzenia braków formalnych (tj. np. braku którejkolwiek 
z wymaganych informacji) na 6 dni przed planowaną datą zgromadzenia oznacza, że zawiadomienie 
o zamiarze zorganizowania zgromadzenia jest prawnie nieskuteczne.

	

Załącznik nr 1

UWAGA:
PROSZĘ WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU GDY FUNKCJĘ PRZEWODNICZĄCEGO NIE PEŁNI ORGANIZATOR ZGROMADZENIA.

ZGODA

Wyrażam zgodę na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia.

......................................................
      podpis przewodniczącego