Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr   XXIV/223/16
Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia 30 czerwca 2016 roku 
POLA  JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWAYM
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA OBSZARZE GMINY GRYFINO
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:	Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r., poz. 250).

Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych oraz właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne, położonych na terenie Gminy Gryfino

W terminie 14 dni od dnia zamieszkania w nieruchomości pierwszego mieszkańca  lub w terminie zmiany danych określonych w poprzednio złożonej deklaracji	
A.MIEJSCE  SKŁADANIA  DEKLARACJI	
Nazwa i adres siedziby organu 
właściwego do złożenia 
deklaracji:	Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino 
ul. 1-go Maja 16 74-100 Gryfino	
B.OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI  (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)	
  1.

 □         -  pierwsza deklaracja  
 
data – od :….………..
	2.
  □      - korekta deklaracji                         
 
data obowiązywania korekty: ………………………………..              
	
3.
□     - impreza jednorazowa o charakterze publicznym data od ………….. do  ………..	4.
□ – zmiana deklaracji

data obowiązywania zmiany ………………………………..	
C.PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ  (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)	
   5.                                                                      
 □    - właściciel, użytkownik wieczysty                                       □ - współwłaściciel, współposiadacz
 □ - inny podmiot władający nieruchomością                               □ -  jednostka organizacyjna, osoba  
                                                                                                             posiadająca nieruchomość w zarządzie  
                                                                                                             lub użytkowaniu      	
C.1 DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
Rodzaj składającego  (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)	
6.
□  - osoba fizyczna    □  - osoba prawna     □  -jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

Imię i nazwisko (dotyczy osób fizycznych)  /   Pełna nazwa (dotyczy innych podmiotów  niż osoby fizyczne)	
7.

Imię ojca  (dotyczy osób fizycznych)	Imię  matki   (dotyczy osób fizycznych) 	
8.
	9.

Pesel (dotyczy osób fizycznych)	NIP  (dotyczy podmiotów gospodarczych)	KOD PKD	
10.	11.	12.	
Adres zamieszkania / Adres siedziby	
Kraj	Województwo	Powiat	
13.
	14.	15.
	
Gmina	Ulica	Nr domu / lokalu	
16.
	17.	18.

Miejscowość	Kod pocztowy	Numer  telefonu / adres email	
19.
	20.	21.

D.ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE⁾	
Miejscowość	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
22.
	23.	24.	25.

Obręb ewidencyjny działki	Nr ewidencyjny  działki	
26
	27.	
Nieruchomość wskazana w części D jest:  (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)	
28.  □    -zamieszkała

	29.  □    -niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne

	30.  □    -w części zamieszkała oraz    
w części
niezamieszkała, na której powstają odpady komunalne	31.  □  - nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe, lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywana jedynie przez część roku	
E. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW	
32.
□     selektywnie	33.
  □     nieselektywnie	
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI	
F.1 WYPEŁNIAJĄ WŁAŚCICIELE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY	
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje     (proszę podać liczbę osób)	34.	
Miesięczna stawka opłaty za jednego mieszkańca
(kwotę proszę uzupełnić zgodnie z uchwałą Rady Miejskiej w Gryfinie ws. określenia stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie Gminy Gryfino)	35.	
Wysokość miesięcznej opłaty
(jest to iloczyn pozycji 34  i  pozycji 35)	36.	
Czy nieruchomość wskazana w części E niniejszej deklaracji wyposażona jest w kompostownik?
(w przypadku zaznaczenia pozycji „TAK”, proszę podać pojemność kompostownika)	37.
□ TAK	 38. 
□  NIE	
	39.
 ………. m³		

F.2 WYPEŁNIAJĄ  WŁAŚCICIELE NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH, NA KTÓRYCH POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
Na terenie nieruchomości wskazanej w części D, prowadzony jest następujący rodzaj działalności
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat oraz podać liczbę charakteryzującą daną działalność)	Zaznaczyć właściwy kwadrat	
Rodzaj działalności	Liczba charakteryzująca działalność	
Podać liczbę lub cecha	

	Obiekt użyteczności publicznej/Biuro	Liczba pracowników	40.	

	
Szkoły wszelkiego typu	Liczba uczniów 
oraz 
pracowników	41.	

	
Żłobek lub przedszkole	
Liczba dzieci oraz pracowników	42.	

	
Lokal handlowy  spożywczy /spożywczo przemysłowy	Powierzchnia użytkowa lokalu	43.
…………………..m2	

	
Lokal handlowy
pozostały	Powierzchnia użytkowa lokalu	44.
…………………..m2	

	Punkt handlowy usytuowany poza lokalem                        (w szczególności targowiska)	
Liczba pracowników	45.	

	
Lokal gastronomiczny	Liczba miejsc konsumpcyjnych	46.	

	Zakład rzemieślniczy, usługowy, produkcyjny 
w odniesieniu do pomieszczeń biurowych 
i socjalnych	Liczba pracowników	47.	

	Szpital, internat, hotel, pensjonat, dom opieki itp.	Liczba łóżek	48.	

	Ogrody działkowe	Liczba działek	49.	

	Cmentarz	Powierzchnia	50.
…………………ha	

	

	Inna nieruchomość, na której nie prowadzi się działalności gospodarczej, a powstają odpady komunalne		51.	

	Impreza masowa lub okolicznościowa o charakterze publicznym
	Ilość osób 	52.	

	

	nieruchomość, na której znajdują się domki letniskowe, lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywana jedynie przez część roku		53.	

F.3 ODBIÓR ODPADÓW KOMUNALNYCH 	

I. Rodzaj pojemników  na odpady komunalne	
II. Stawka opłaty za odbiór pojemnika 
 w PLN	
III. Ilość pojemników  na nieruchomości	
IV. Ilość odbiorów	
V. Wysokość opłaty
iloczyn kolumn:    
 ( II x III x IV ) 
w PLN	
110 l 	54.	55.	56.	57.	
120 l 	58.	59.	60.	61.	
240 l 	62.	63.	64.	65.	
1.100 l 	66.	67.	68.	69.	
10.000 I	70.	71.	72.	73.	
Opłata miesięczna razem (suma kwot z pól od 57 do 73 z uwzględnieniem liczby miesięcy trwania obowiązku uiszczania opłaty)	74.	
F.6 ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY MIESIĘCZNEJ  	
Wysokość łącznej miesięcznej
opłaty⁾ (suma  kwot: poz. 36 i 74)	75.
                                               
                                                   …..…………………. zł
                                              	
G.OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
	
76.

……………………………………………………                              ……………………………………
                ( miejscowość i data)                                                                             (podpis)
	
H. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ W SPRAWIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH	
wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody ** na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z zapewnieniem prawidłowego sposobu odbioru odpadów.

……………………………………………….                                                             …….…………………………………….
         (miejscowość data)                                                                                      (podpis)

J.  ADNOTACJE URZĘDOWE	

	
 Data (dzień – miesiąc –rok)	 Podpis przyjmującego formularz	

Pouczenie:
1)	Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 poz. 599).
2)	Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania   na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3)	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się od miesiąca,              w którym nastąpiła zmiana.
4)	W przypadku zabudowy wielorodzinnej deklarację składają: zarządca nieruchomości, zarząd wspólnoty, spółdzielnia lub inny podmiot będący właścicielem nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 
5)	Przez częstotliwość odbioru odpadów należy rozumieć częstotliwość wskazaną Regulaminie utrzymania  czystości i porządku na terenie Gminy Gryfino