…………………………....				…………………………., dnia……………….…2015 r.
(imię, nazwisko/nazwa)					          miejscowość
……………………..………………....
…………………………………..…....
(adres zamieszkania, kod pocztowy)
BURMISTRZ MIASTA I GMINY GRYFINO
ul. 1 MAJA 16
74-100 GRYFINO

WNIOSEK¹
DO STUDIUM UWARUNKOWAŃ I KIERUNKÓW ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO 
MIASTA I GMINY GRYFINO

Dotyczy działki/działek o nr ….……………………………………………………………………………………..…….
w obrębie geodezyjnym..……………………………………………………………………………………………….....
adres………………………………………………………………………………………………………………………….

Przedmiot wniosku……………………………………………………………………………………..………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………...…

…………………….….……………….
        podpis
¹ termin składania wniosków do 30 czerwca 2015 r.