......................................			       ........................, dnia ......................  2023 r.
Imię i nazwisko 

.....................................
PESEL

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA
(dotyczące prowadzonych przeciwko kandydatowi na ławnika postępowań o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe)

Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2023 r., poz. 217 z późn. zm.) oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z  oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

	
			
						      ............................................................				             		  czytelny podpis kandydata na ławnika	

Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.