......................................			  		........................, dnia ......................   2023 r.
Imię i nazwisko

.....................................
PESEL

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA
(dotyczące posiadanej władzy rodzicielskiej)

Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2023 r., poz. 217 z późn. zm.) oświadczam, że nie jestem i nie byłem/-am pozbawiony/-a władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

					                   ...........................................................
						  czytelny podpis kandydata na ławnika		

Oświadczenie powinno być opatrzone datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.