………………………………………….				Gryfino, dnia ……………………
( nazwisko i imię)

………………………………………….
( adres)

telefon: ……………………………

PESEL: ……………………………….				Urząd Miasta i Gminy
								w Gryfinie
								Wydział Organizacyjny

W n i o s e k

o wydanie kopii świadectwa pracy

Proszę o wydanie kopii świadectwa pracy.
Dane, którymi osoba ubiegająca się o kopię świadectwa pracy posługiwała się w czasie zatrudnienia:

1.	Nazwisko i imię:	 ………………………………………………………………….

2.	Nazwisko panieńskie: ………………………………………………………………

3.	Data urodzenia	…………………………………………………………………..

4.	Imię ojca: 		…………………………………………………………………..

5.	Okres zatrudnienia: 	………………………………………………………..

6.	Nazwa wydziału, stanowisko: …………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Kopię świadectwa pracy odbiorę*:
•	osobiście
•	proszę przesłać na adres:………………………………………………

………………………………………
( podpis wnioskodawcy)

* - niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych dot. wydania kopii świadectwa pracy

W związku z zapisami art. 13 ust 1 i 2 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) (Dz.U.UE. z 2016 r., L 119, poz. 1) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74 -100 Gryfino
telefon: 91 416 20 11
e-mail: burmistrz@gryfino.pl
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
telefon: 91 416 20 11
e-mail: 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w celu: wydania kopii świadectwa pracy art. 6 ust.1 lit c) RODO- na podstawie przepisu prawa: art. 97 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 grudnia 2016 r. w sprawie świadectwa pracy 
4.	Dane zebrane są w zakresie kategorii tj.:  imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, numer telefonu, data urodzenia, imię ojca, okres zatrudnienia, nazwisko panieńskie
5.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt. 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym upoważnionym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami mogą być:
a.	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;
b.	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa 
6.	Dane osobowe przetwarzane przez Administratora przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane ( dla osób zatrudnionych po 01.01.2019 – 10 lat, dla osób zatrudnionych wcześniej 50 lat) oraz zgodnie z terminami archiwizacji określonymi przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w tym Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. W przypadku przetwarzania na podstawie zgody dane będą przechowywane do chwili ustania celu w jakim została zebrana lub do wycofania zgody. 
7.	W związku z przetwarzaniem przez administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu:
a.	prawo dostępu do treści danych oraz otrzymywania ich kopii na podstawie  art. 15 RODO;
b.	 prawo do żądania sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO, w przypadku gdy:
•	dane są nieprawidłowe lub niekompletne;
c.	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym) na podstawie art. 17 RODO, w przypadku gdy:
•	dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane,
•	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych,
•	osoba, której dane dotyczą wycofała zgodę na przetwarzanie danych osobowych, która jest podstawą przetwarzania danych i nie ma innej podstawy prawnej przetwarzania danych,
•	dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem,
•	dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa;
d.	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO, w przypadku gdy:
•	osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych osobowych – na okres pozwalający administratorowi sprawdzić prawidłowość tych danych,
•	przetwarzanie danych jest niezgodne z prawem, a osoba, której dane dotyczą, sprzeciwia się usunięciu danych, żądając w zamian ich ograniczenia,
•	administrator nie potrzebuje już danych dla swoich celów, ale osoba, której dane dotyczą, potrzebuje ich do ustalenia, obrony lub dochodzenia roszczeń,
•	osoba, której dane dotyczą, wniosła sprzeciw wobec przetwarzania danych - do czasu ustalenia czy prawnie uzasadnione podstawy po stronie administratora są nadrzędne wobec podstawy sprzeciwu;
e.	prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO, w przypadku gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
•	przetwarzanie danych odbywa się na podstawie umowy zawartej z osobą, której dane dotyczą lub na podstawie zgody wyrażonej przez tą osobę,
•	przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany; 
f.	prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie art. 21 RODO, wobec przetwarzania danych osobowych, którego podstawą prawną jest:
•	niezbędność przetwarzania do wykonania zadania realizowanego  w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi bądź
•	niezbędność przetwarzania do celów wynikających z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora lub przez stronę trzecią
z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją. W razie wniesienia sprzeciwu, administrator nie może już przetwarzać tych danych osobowych, chyba że wykaże on istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. 
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z prawem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych przez administratora. Organem właściwym do wniesienia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
9.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.