..………………      ………………….       ………….
							  (miejscowość)            (dzień, miesiąc)              (rok)
									
Wnioskodawca:
……………………………………………………………………
……………………………………………………..……………….
(imię, nazwisko lub nazwa instytucji)

PESEL*
										
NIP*
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania lub siedziba instytucji/firmy)

…………………………………………………………………………………………………………….
(telefon – podanie nr telefonu nie jest obowiązkowe, ale może ułatwić kontakt)

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino 
Wydział Podatków i Opłat Lokalnych 
ul. 1 Maja 16 				
74-100 Gryfino 
Wniosek o zwrot opłaty skarbowej 
Zwracam się z prośbą o zwrot opłaty skarbowej uiszczonej dnia ………………… w kwocie ……….. zł. 
Opłata została wniesiona z powodu:
 dokonania zgłoszenia** lub złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej**.
Zgłoszenie** wniosek o dokonanie czynności urzędowej** dotyczył (o) 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………… 
Zgłoszenia dokonano**/ wniosek złożono**  w:    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać nazwę urzędu/ instytucji)

 złożenia wniosku o wydanie zaświadczenia ………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podać nazwę, rodzaj zaświadczenia)

Wniosek o wydanie zaświadczenia został złożony w ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
(podać nazwę i siedzibę urzędu / instytucji)

 złożenia wniosku o wydanie zezwolenia (pozwolenia, koncesji) na
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać czego dotyczyło zezwolenie (pozwolenie, koncesja)

Powyższy wniosek został złożony w …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę i siedzibę urzędu / instytucji)

 złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii - w sprawie z zakresu administracji publicznej lub w postępowaniu sądowym.

Dokument taki złożono w ……………………………………………………………………………………………………………………
(podać nazwę i siedzibę urzędu lub sądu)

Zwrotu opłaty proszę dokonać w następujący sposób:

 na rachunek bankowy nr: …………………………………………………………………………………………………….
 przekazem pocztowym (po potrąceniu kosztów przekazu)

Uzasadnienie

..................…………………………………………………………………………………………………………….………..…….…….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..………………………..………………………….………………..………………………….

…………….………………………………..……………….………………..…………………………………..…………………………...

………………………………………………….
       (podpis wnioskodawcy)

* Identyfikator podatkowy PESEL lub NIP lub inny numer identyfikacyjny jeżeli wnioskodawca nie posiada identyfikatora podatkowego
PESEL – podawany jest w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. W przypadku nierezydentów numer i seria paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
NIP – podawany jest w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (prowadzących działalność gospodarczą)