Gryfino, dnia..........................

........ .............................................
                      (Nazwisko i Imię)
.......................................................
                     (Adres zamieszkania)
.......................................................

........................................................
    (identyfikator podatkowy – PESEL lub NIP)
                                                                         Burmistrz Miasta i Gminy        
                                                                                      Gryfino
                                                                            Wydział Podatków i
                                                                               Opłat Lokalnych

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia o ilości gruntów w hektarach fizycznych i przeliczeniowych.
Zaświadczenie jest potrzebne celem przedłożenia ………………………………………………..................................................
........................................................................................................................................ …………………………………………………………....……….
                                        (należy wpisać nazwę i adres instytucji)

Przy ubieganiu się o .........................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                    ..................................
                                                                                                             (Podpis)