Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów 
   								      z dnia 11 czerwca 2010 r. (poz. 810)
                                                        Załącznik 3
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy:

	
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy:

3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*:
□ działalność w rolnictwie
□ działalność w rybołówstwie

4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp.	Dzień udzielenia pomocy1	Podstawa prawna2	Wartość pomocy3	Forma pomocy4	Przeznaczenie pomocy5
	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

Objaśnienia:
1    Dzień udzielenia pomocy  – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2    Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3    Wartość otrzymanej pomocy – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4  Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku 
 lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5  Przeznaczenie otrzymanej pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym 
 lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.   

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

………………………………......................………………	                      	…………………............................………………………….
                            /imię i nazwisko/			                                                                                               /data i podpis/