Załącznik nr 1 

								Gryfino ………………………………………...
....................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

....................................................................
(miejsce zamieszkania)						Urząd Stanu Cywilnego

								w Gryfinie
.................................................................... 			
(PESEL) 								

Wniosek o wydanie zaświadczenia o możliwości prawnej 
do zawarcia związku małżeńskiego za granicą

Proszę o wydanie zaświadczenia o możliwości prawnej do zawarcia związku małżeńskiego za granicą z Panią/Panem ………………………………………………………………....................

Do podania załączam:
1. Zapewnienie złożone przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w .....................................
w dniu ........................................................ roku.
2. Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka.

Dane wnioskodawcy 			Dane przyszłego małżonka
1. Nazwisko			………………………..…...……….		…………………………..………………
2. Imię (imiona)		………………….…….…………….		……………………………..……………
3. Nazwisko rodowe		………………………………..…….		…………………………………..………
4. Płeć				………………………………..…….		…………………………………..………
5. Stan cywilny		……………………….…….……….		………………..…………………………
6. Data i miejsce urodzenia	……………………….……………..		……………………………………..……
7. Obywatelstwo		………….………………...………..		……………………………….…………

* na wniosek interesanta do zaświadczenia 
   może być załączony wielojęzyczny Formularz - opłata 17 zł

....................................................................
								podpis wnioskodawcy

Załącznik do podania:
1.	Opłata skarbowa – 38 zł za wydanie zaświadczenia
2.	Dokument potwierdzający stan cywilny przyszłego małżonka 
3.	Inne ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska)
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	
Administratorami są: 
1.	Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru,
2.	Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie rejestracji stanu cywilnego oraz zmiany imienia i nazwiska
W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych w urzędzie stanu cywilnego administratorem jest: Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie. 	

DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	
Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt,  lub pisemnie na adres siedziby administratora.
Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. 
Z administratorem – Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie  można się skontaktować poprzez adres email usc@gryfino.pl	

DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	
Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. 
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl  lub pisemnie na adres siedziby administratora. 
Administrator – Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Gryfinie wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@gryfino.pl
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.	

CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA 	
Pani / Pana dane mogą być przetwarzane w celu:
sporządzenia aktu urodzenia dziecka
sporządzenia aktu małżeństwa
sporządzenia aktu zgonu 
przyjęcia oświadczeń o uznaniu ojcostwa i realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa 
przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa
przyjęcia oświadczeń o nazwisku pierwszego dziecka małżonków przy sporządzaniu aktu urodzenia 
przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko jednego z małżonków będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko
przyjęcia oświadczeń o zmianie imienia lub imion
wydania zaświadczenia o stanie cywilnym
wydania odpisu aktu stanu cywilnego
wydania zaświadczenia do zawarcia małżeństwa za granicą 
wydania zaświadczenia o zaginięciu lub zniszczeniu ksiąg stanu cywilnego/wydania zaświadczenia o nieposiadaniu księgi stanu cywilnego 
sprostowania, uzupełnienia, unieważnienia aktu stanu cywilnego
realizacji wniosku o sporządzenie polskiego aktu stanu cywilnego na podstawie zagranicznego dokumentu stanu cywilnego lub innych dokumentów potwierdzających urodzenie/ małżeństwo/ zgon za granicą 
realizacji wniosku o zezwolenie na zawarcie małżeństwa przed upływem terminu, o którym mowa w art. 4 ustawy Kodeks rodzinny i opiekuńczy
realizacji wniosku o wydanie zaświadczenia o przyjętych sakramentach 
realizacji wniosku o zmianę imienia lub nazwiska. 
dołączenia do aktu stanu cywilnego wzmianki dodatkowej lub zamieszczenia przypisku przy akcie 
wydania dokumentów z akt zbiorowych
zameldowania
nadania numeru PESEL. 
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL.
Pani/ Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz przepisów ustawy o zmianie imienia i nazwiska.	

ODBIORCY DANYCH	
Kierownik urzędu stanu cywilnego udostępnia dane z rejestru stanu cywilnego wydając uprawnionym podmiotom dokumenty określone w ustawie – Prawo o aktach stanu cywilnego. Dostęp do danych mają także służby.
Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowią podstawę wpisów w rejestrze PESEL.	

PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ	
Dane dotyczące urodzeń, małżeństw i zgonów mogą być przekazywane do państw trzecich na podstawie umów międzynarodowych, których stroną jest Rzeczpospolita Polska.	

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	
Akty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego kierownik urzędu stanu cywilnego przechowuje przez okres: 
1.	100 lat – akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu urodzenia;
2.	80 lat – akty małżeństwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczące aktu małżeństwa i aktu zgonu.	

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	
Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci	

PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	
Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.	

ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH	
Pani / Pana dane do rejestru stanu cywilnego wprowadzane są przez następujące organy: 
kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do nich zmiany;
kierownik urzędu stanu cywilnego wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska.	

INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	
Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego oraz ustawy o zmianie imienia i nazwiska.