Załącznik nr 2
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(miejsce na pieczęć nagłówkową)

Nr sprawy: ………..……………….…………………

PROTOKÓŁ
SPISANY DNIA...............................
PRZED KIEROWNIKIEM URZĘDU STANU CYWILNEGO W GRYFINIE
NA OKOLICZNOŚĆ SPORZĄDZENIA
TESTAMENTU ALLOGRAFICZNEGO

Dnia ...............................................................................w  ............................................................................. 
SPADKODAWCA ............................................................................................................................................
zam. w .............................................................................................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym seria ………………….…….… nr ..................................................
wydanym przez..............................................................................................................................................
PESEL.............................................................................NIP............................................................................,
sporządzając testament allograficzny przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego 
oświadczył swoją ostatnią wolę ustnie w obecności świadków:
1.	..............................................................................................................................................................
zam. w .......................................................................................................................................................
leg. się ................................................................. wyd. przez ...............................................................

2.	..............................................................................................................................................................
zam. w .......................................................................................................................................................
leg. się ................................................................. wyd. przez ...............................................................

Świadkowie oświadczyli, że nie zachodzą przyczyny określone w art. 956 i 957 Kodeksu 
Cywilnego, wyłączające ich udział jako świadków przy sporządzaniu testamentu.

SPADKODAWCA oświadczył, co następuje:
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........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Protokół tego testamentu odczytano, przyjęto i podpisano.

SPADKODAWCA

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ŚWIADEK                                                                        ŚWIADEK

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(m.p.)

KIEROWNIK URZĘDU STANU CYWILNEGO W GRYFINIE

(miejsce na pieczęć podpisową)

Od sporządzenia protokołu testamentu pobrano opłatę skarbową w kwocie 22 zł (słownie: dwadzieścia dwa zł).