Nazwisko, imię ....................................................................   	Gryfino, dnia……………………………..........
Adres .....................................................................................
………………………………………………………………………………….
Seria i nr dowodu osobistego………………………………….
PESEL												

Wniosek o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych

Proszę o wydanie zaświadczenia z akt dowodów osobistych dotyczącego: 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie wydania zaświadczenia:

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

..................................................................................... 
(czytelny podpis wnioskodawcy*/pełnomocnika wnioskodawcy*)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia:

		………………………………………………………

Adnotacje urzędowe:

Numer zaświadczenia:………………………………

Podpis osoby wydającej: ……………………………

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze 
(przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych)

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych  na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
 (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 6 sierpnia  2010 r. o dowodach osobistych)	
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorami są:
Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za utrzymanie i rozwój rejestru,
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitej polityki w zakresie realizacji obowiązków określonych w ustawie  oraz personalizację dowodów osobistych.
W zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych przez organ wydający dowód osobisty jest: Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, mający siedzibę w Gryfinie (74-100) przy ul. 1 Maja 16	
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email: iod@mc.gov.pl,
formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt,lub pisemnie na adres siedziby administratora.
Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora.
Z administratorem – Burmistrzem Miasta i Gminy Gryfino można się skontaktować poprzez email: burmistrz@gryfino.pl	
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email: iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email: iod@mswia.gov.pl  lub pisemnie na adres siedziby administratora.
Administrator – Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email: iod@gryfino.pl.  Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.	
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA 	Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu:
wydania Pani/Panu dowodu osobistego.
unieważnienia Pani/Pana dowodu osobistego z powodu:
zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu,
zmiany danych zawartych w dowodzie,
upływu terminu ważności dowodu,
utraty obywatelstwa polskiego lub zgonu.
uzyskania przez Panią/Pana zaświadczenia o danych własnych zgromadzonych w Rejestrze Dowodów Osobistych
Pani/Pana dane będą przetwarzane na podstawie przepisów ustawy o dowodach osobistych.	
ODBIORCY DANYCH	W celu sporządzenia dowodu osobistego Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane do Centrum Personalizacji Dokumentów MSWiA. Ponadto dane mogą być udostępniane zgodnie z przepisami ustawy o dowodach osobistych służbom, organom administracji publicznej, prokuraturze oraz innym podmiotom, jeżeli wykażą w tym interes prawny w otrzymaniu danych.	
PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ	Pani/Pana dane dotyczące utraconego dowodu osobistego (skradzionego lub zagubionego) będą przekazywane do Systemu Informacyjnego Schengen II na podstawie ustawy o udziale Rzeczypospolitej Polskiej w Systemie Informacyjnym Schengen oraz Wizowym Systemie Informacyjnym. Dane będą przekazywane za pośrednictwem Krajowego Systemu Informatycznego prowadzonego przez Komendanta Głównego Policji.	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Dane w Rejestrze Dowodów Osobistych będą przetwarzane bezterminowo.	
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci	
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.	
ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH	Pani/Pana dane do Rejestru Dowodów Osobistych wprowadzane są przez następujące organy:
organ gminy, który wydaje lub unieważnia dowód osobisty,
ministra właściwego do spraw wewnętrznych, który personalizuje dowód osobisty	
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o dowodach osobistych.