Imię i nazwisko:
 ...................................................................................
Adres zamieszkania / do korespondencji: 		

……………………………………………………………………….				 

.................................................................................... 		
Telefon kontaktowy *
…………….....................................................................			Burmistrz Miasta i Gminy
Gryfino

WNIOSEK O ZAMELDOWANIE W DRODZE DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ
Działając w imieniu własnym/przez pełnomocnika**, wnoszę o zameldowanie na pobyt stały /czasowy** (w przypadku pobytu czasowego należy podać deklarowany okres pobytu)
……......................................................................................................................................................................

w lokalu  ……………………….…………………………………………………………….………………………………...….…..………… 

Uzasadnienie: .......................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………

..……………………................................……. 			…...………………………………………………………
(miejscowość, data) 						 (podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)

(*) – Dane nieobowiązkowe - wnioskodawca nie musi ich podawać, ale ich podanie może ułatwić kontakt 
z wnioskodawcą w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy. 
(**) niepotrzebne skreślić.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino moich danych osobowych 
w zakresie numeru telefonu, w celu przekazania przez Urząd istotnych informacji związanych 
z prowadzonym postępowaniem.
Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit a RODO1, który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody.

..……………………................................……. 			…...………………………………………………………
(miejscowość, data) 						 (podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku 
z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności)
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych  na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze 
(przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności)	
TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorami są:
1.	Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, mający siedzibę w Gryfinie (74-100) przy ul. 1 Maja 16 – w zakresie rejestracji danych 
w rejestrze PESEL oraz prowadzenia i przetwarzania danych w rejestrze mieszkańców oraz przechowywanej przez Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino dokumentacji pisemnej;
2.	Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27 – odpowiada za nadawanie numeru PESEL oraz utrzymanie i rozwój rejestru PESEL;
3.	Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji, mający siedzibę w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5 – odpowiada za kształtowanie jednolitych zasad postępowania w kraju w zakresie ewidencji ludności oraz zapewnia funkcjonowanie wydzielonej sieci umożliwiającej dostęp do rejestru PESEL.	
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA	Z administratorem – Burmistrzem Miasta i Gminy Gryfino można się skontaktować pisemnie na adres siedziby administratora. 
Z administratorem – Ministrem Cyfryzacji można się skontaktować poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem – Ministrem Spraw Wewnętrznych i Administracji można się skontaktować poprzez adres mail iod@mswia.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/web/mswia/formularz-kontaktowy lub pisemnie na adres siedziby administratora.	
DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH	Administrator – Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@gryfino.pl
Administrator – Minister Cyfryzacji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora.
Administrator – Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
Z każdym z wymienionych inspektorów ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, które pozostają w jego zakresie działania.	
CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA 	Pani / Pana dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) (dalej: RODO) w związku z przepisem szczególnym ustawy;
- przez Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino - w celu wprowadzenia Pani/Pana danych do rejestru PESEL, udostępniania z niego Pani/Pana danych oraz prowadzenia rejestru mieszkańców – na podstawie art. 6a, art. 10, art. 11 oraz art. 50 ust. 1 pkt 2 ustawy 
o ewidencji ludności
- przez Ministra Cyfryzacji i Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji – w celu prowadzenia ewidencji ludności na terenie Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie danych identyfikujących tożsamość oraz status administracyjnoprawny osób fizycznych wprowadzanych do rejestru PESEL – na podstawie art. 2, art. 5 ust. 3 i 4 oraz art. 6 ust. 2 ustawy o ewidencji ludności.	
ODBIORCY DANYCH	Odbiorcami danych są podmioty przetwarzające dane:
- Centrum Personalizacji Dokumentów – w zakresie udostępniania danych z rejestru PESEL w imieniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w zakresie wniosków o udostępnienie danych złożonych przed 1 lipca 2019 r.
- Centralny Ośrodek Informatyki – w zakresie technicznego utrzymania rejestru PESEL i jego rozwoju w imieniu Ministra Cyfryzacji
- podmiot świadczący usługi w zakresie utrzymania i serwisu systemu obsługującego rejestr mieszkańców (dane podmiotu do uzupełnienia przez organ gminy).
Pani/Pana dane osobowe udostępnia się podmiotom:
- służbom; organom administracji publicznej; sądom i prokuraturze; komornikom sądowym; państwowym i samorządowym jednostkom organizacyjnym oraz innym podmiotom – w zakresie niezbędnym do realizacji zadań publicznych;
- osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes prawny;
- osobom i jednostkom organizacyjnym, jeżeli wykażą w tym interes faktyczny w otrzymaniu danych, pod warunkiem uzyskania zgody Pani /Pana zgody;
- jednostkom organizacyjnym, w celach badawczych, statystycznych, badania opinii publicznej, jeżeli po wykorzystaniu dane te zostaną poddane takiej modyfikacji, która nie pozwoli ustalić tożsamości osób, których dane dotyczą;
przez:
-Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino  – z rejestru mieszkańców w trybie indywidualnych zapytań oraz zapewnienia do danych dostępu online - podmiotom wskazanym powyżej w pkt 1-4, z rejestru PESEL w trybie indywidualnych zapytań podmiotom wskazanym w pkt 1-3;
- Ministra Cyfryzacji – z rejestru PESEL w trybie zapewnienia do danych dostępu online - podmiotom wskazanym powyżej w pkt 1 oraz w trybie indywidualnych zapytań podmiotom wskazanym w pkt 4;
- Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji - z rejestru PESEL, w zakresie wniosków o udostępnienie danych złożonych przed 1 lipca 2019 r., w imieniu Ministra dane udostępnia podmiotom wskazanym powyżej w pkt 1-3 w trybie indywidualnych zapytań Centrum Personalizacji Dokumentów.
Pani/Pana dane Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino udostępnia także stronom postępowań administracyjnych prowadzonych na podstawie ustawy o ewidencji ludności i Kodeksu postępowania administracyjnego, których jest Pan/Pani stroną lub uczestnikiem w trybie udostępnienia akt tych postępowań.	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Zgodnie z art. 12a ustawy o ewidencji ludności dane osobowe zgromadzone w rejestrze mieszkańców oraz w rejestrze PESEL przetwarzane są bezterminowo.
Dane zgromadzone w formie pisemnej są przetwarzane zgodnie z klasyfikacją wynikająca z jednolitego rzeczowego wykazu akt organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki (rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. Dz.U. Nr 14, poz. 67):
- dokumentacja spraw z zakresu ewidencji ludności po 50 latach jest oceniana pod kątem możliwości zniszczenia natomiast dotycząca aktualizacji danych w ewidencji ludności niszczona jest po 5 latach;
- dokumentacja spraw meldunkowych niszczona jest po 10 latach;
- dokumentacja spraw związanych z udostępnianiem danych i wydawaniem zaświadczeń z ewidencji ludności niszczona jest po 5 latach.	
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, a także danych osób, nad którymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieci.	
PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO	Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych  
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel: 22 531 03 00	
ŹRÓDŁO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCH	Pani / Pana dane do rejestru PESEL wprowadzane są przez następujące organy:
- kierownik urzędu stanu cywilnego sporządzający akt urodzenia, małżeństwa i zgonu oraz wprowadzający do tych aktów zmiany, 
a także wydający decyzję o zmianie imienia lub nazwiska,
- organ gminy dokonujący rejestracji obowiązku meldunkowego,
- organ gminy wydający lub unieważniający dowód osobisty,
- wojewoda lub konsul RP wydający lub unieważniający paszport,
- wojewoda lub minister właściwy do spraw wewnętrznych dokonujący zmian w zakresie nabycia lub utraty obywatelstwa polskiego.
Rejestr mieszkańców zasilany jest danymi z rejestru PESEL.	
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy o ewidencji ludności (art. 8 i 10 ustawy). W przypadku działania na wniosek odmowa podania danych przez ich posiadacza skutkuje nie zrealizowaniem żądania nadania lub zmiany numeru PESEL, zameldowania, wymeldowania, rejestracji wyjazdu, powrotu  lub udostępnienia danych. Nie wykonanie obowiązku meldunkowego przez cudzoziemców nie będących obywatelami państwa członkowskiego UE  lub członkami ich rodzin zagrożone jest karą grzywny.