Załącznik Nr 1 
do Uchwały Nr XXVIII/231/12
Rady Miejskiej w Gryfinie
z dnia 29 listopada 2012 r.

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
______________________________________________________________________________________________________

DEKLARACJA 
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:             Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
                                          (tekst  jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391).

Składający:                       Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych                     
                                          oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu,                      
                                          a także innych podmiotów władających nieruchomością.

Miejsce składania:          Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino ul. 1 Maja 16. , 74-100 Gryfino

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)
     □    pierwsza deklaracja 

     □    zmiana danych zawartych w deklaracji      ………………………………….………
                                                                                                                (dzień – miesiąc – rok)

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
*** PESEL w przypadku osób fizycznych, które nie prowadzą działalności gospodarczej, NIP – w przypadku pozostałych podmiotów

Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)

       □    osoba fizyczna              □    osoba prawna            □    jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
	
Nazwisko i imię* / pełna nazwa**

	
Identyfikator podatkowy***

	Identyfikator REGON	e-mail: 	Symbol PKD	

C. ADRES ZAMIESZKANIA (dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi)
    ADRES SIEDZIBY (dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi)
	
Kraj
	Województwo	Powiat	
Gmina
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość
	Kod pocztowy	Poczta	

D.	ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 
(dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację) 
	
Gmina
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Dzielnica
	Kod pocztowy	Poczta	
Nr ewidencyjny działki z rejestru gruntów

E.	FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)

□  Własność          □  Współwłasność          □  Zarząd lub użytkowanie            □  Posiadanie                     □  Użytkowanie wieczyste           
□  Inny ……………………………..

	

F.	OŚWIADCZENIA (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)
	
1. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób:
□ selektywny                   □  nieselektywny (zmieszany)	
2. Oświadczam, że bioodpady będę gromadzić w kompostowniku o minimalnej objętości ……… m3, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby na własnej posesji.               
□  tak                                 □  nie	

F1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych *stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Gryfinie  w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty 

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji zamieszkuje:  ……….………….
                                                                                                                                                                                                               (liczba mieszkańców)
Wyliczenie opłaty:

….………………….……….      X      ………………………………      =      ………………………….………… zł
             (liczba mieszkańców)                                                    (stawka opłaty rocznej)                                         (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)

Opłata roczna wynosi                 …………………..zł4

(słownie ……….……………………………………………………………………………………………..………...)

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……..…………………..……. zł
Uwaga! 
Należy wypełnić załącznik nr 1 stanowiący wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość a w przypadku spółdzielni mieszkaniowych oraz TBS również dołączyć załącznik nr 3.	

F2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych zabudowanych i niezabudowanych, na których powstają odpady *stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Gryfinie  w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty
	
Rodzaj nieruchomości lub zakres prowadzonej działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

na której znajduje się/pracuje (należy podać ilość):

1)	Pracowników	
                        osób	

2)	uczniów/dzieci w szkole, przedszkolu, żłobku  	
                     osób	

3)	miejsc konsumpcyjnych w lokalu gastronomicznym/stołówce 	
                                  szt.	

4)	łóżek w szpitalu, domu opieki, hotelu, koszarach, pensjonacie itp.	
                       szt.	

5)	ogrodów działkowych w rodzinnym ogrodzie działkowym 	
                           szt.	

6)	stanowisk handlowych na targowisku	
                       szt.	

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady komunalne     gromadzone są:  
………..…………………………………………………….....................................................................
                                                                                                        (liczba i rodzaj pojemników)

Wyliczenie miesięcznej opłaty:

….………………….……….      X      ……………………...…      =      ………………………………….………… zł
       (miesięczna liczba pojemników)                                      (stawka opłaty)                                      (iloczyn  liczby pojemników i stawki opłaty)

Wysokość opłaty rocznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi  …………………..….……..…. zł4
(słownie …………………………………………………………………………………………………..……….….....)
Uwaga! 
Należy wypełnić załącznik nr 2 stanowiący wykaz podmiotów wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej a w przypadku spółdzielni mieszkaniowych oraz TBS również dołączyć załącznik nr 4.	

F3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość o której mowa           w pkt F1,  a w części nieruchomość, o której mowa w pkt F2 (czyli w części są to nieruchomości zamieszkałe a w części niezamieszkałe)

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają     w sposób określony w pkt F1 i F2. 

Wysokość opłaty rocznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi,
wynosi ………………………………………………………………..…..zł 
                                                  (należy wpisać sumę opłat F1 + F2)
 
(słownie ………………………………………………………………………………………..……………………….. ) 	

G.  ZAŁĄCZNIKI   (należy wymienić rodzaj załącznika)
	
1. 
2.
3. 	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE* (*niepotrzebne skreślić) 	

Oświadczam, że są jestem świadomy/a odpowiedzialności karno - skarbowej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. 

       ………………………………………                                                 …………………..………………..
                              (miejscowość i data)                                                                                                                        (czytelny podpis)

Pouczenie:
1)	Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.    o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 poz. 1015).
2)	Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za odpady komunalne należy złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino do dnia 28 lutego 2013 roku
3)	Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania   na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
4)	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi      lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości                   jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta i Gminy Gryfino nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.                   Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się od miesiąca, w którym nastąpiła zmiana.
5)	Kwota rocznej opłaty w roku 2013 będzie liczona od dnia 1 lipca 2013 roku, , w związku należy ją wyliczyć proporcjonalnie do ilości miesięcy.(np. Opłata roczna/12 miesięcy x 6 miesięcy) 
6)	W przypadku zabudowy wielorodzinnej deklarację składają: zarządca nieruchomości, zarząd wspólnoty, spółdzielnia lub inny podmiot będący właścicielem nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 
Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Objaśnienia:
Właściciel nieruchomości –  w myśl Kodeksu cywilnego i ustawy o księgach wieczystych i hipotece, czyli właściciel nieruchomości wyodrębnionej prawnie i fizycznie, zwłaszcza poprzez urządzenie księgi wieczystej,
Współwłaściciel nieruchomości, w tym współużytkownik wieczysty nieruchomości,  zgodnie z definicją  Kodeksu cywilnego i ustawy o księgach wieczystych i hipotece, gdy nieruchomość przysługuje niepodzielnie dwóm lub więcej osobom prawnym lub fizycznym;
Zarządca – oznacza osobę prawną lub fizyczną powołaną do zarządzania nieruchomością, w tym zarządcy wspólnot mieszkaniowych,. 
Posiadacz – należy przez to rozumieć użytkownika, zastawnika, najemcę, dzierżawcę lokalu, w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 ze zmianami); 
Lokator - należy interpretować to pojęcie w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2005 r. Nr 31, poz. 266 ze zmianami) lub posiadający lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego, w rozumieniu art. 9 ust. 4 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz. U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1116 ze. zmianami);
Przez liczbę pojemników z odpadami powstałymi na danej nieruchomości niezamieszkałej należy rozumieć liczbę opróżnień pojemników w ciągu roku według normatywów zawartych w Regulaminie Utrzymania Czystości i Porządku w Gminie Gryfino. 
Załączniki do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Nr 1. Wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość. 
Nr 2. Wykaz podmiotów wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej. 
Nr 3.  Oświadczenie na potrzeby sporządzania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 
Nr 4. Oświadczenie na potrzeby sporządzenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (przeznaczone dla wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej będącej częścią budynku wielolokalowego) 

Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wykaz osób zamieszkujących daną nieruchomość

Lp.	Imię i Nazwisko 	Miejscowość 	Ulica	Nr budynku /Nr lokalu	

					

					

					

					

	

      ……………………………………                                                                                               …………………………………………………

                         Data                                                                                                                                                   podpis sporządzającego

Załącznik nr 2 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wykaz podmiotów wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej 

Lp.	Nazwa podmiotu	Miejscowość 	Ulica	Nr budynku /Nr lokalu	

					

					

					

					

	

      ……………………………………                                                                                               …………………………………………………

                         Data                                                                                                                                                   podpis sporządzającego

Załącznik nr 3 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZĄDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:             Uchwała Nr………...Rady Miejskiej w Gryfinie z dnia …………..w sprawie………………….

Składający:                       Formularz przeznaczony jest dla mieszkańców budynków wielolokalowych 

Miejsce składania:            Zarządca nieruchomości/ zarząd Wspólnoty/Spółdzielnia Mieszkaniowa/Inny właściciel    

 	

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia oświadczenia  (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)
     □    pierwsza oświadczenie 
     □    zmiana danych zawartych ………………………………….………….
                                                                             (dzień – miesiąc – rok)

B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE wraz z ADRESEM ZAMIESZKANIA
	
Nazwisko i imię 
	
Kraj
	Województwo	Powiat	
Gmina
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość
	Kod pocztowy	Poczta	

C.	ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
	
Nazwa ulicy: 
	
Numer budynku/lokalu:	

D.	WYKAZ OSÓB ZAMIESZKAŁYCH W DANYM LOKALU 
	
Należy wyszczególnić wszystkie osoby faktycznie zamieszkujące w danym lokalu wraz ze składającym oświadczenie, jeśli w nim zamieszkuje.

	

E.	OŚWIADCZENIE (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)
	
Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości (lokalu):
□ gromadzę w sposób selektywny 
□  gromadzę w sposób nieselektywny 	
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE* (*niepotrzebne skreślić)	

       ………………………………………                                                                …………………..………………..
        (miejscowość i data)                                                                                                            (czytelny podpis)	

Pouczenie:
1)	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie złożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości (np. spółdzielni mieszkaniowej lub GTBS).
2)	Stawkę opłaty określa uchwała Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty. 
Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

Załącznik nr 4 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZĄDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:             Uchwała Nr………...Rady Miejskiej w Gryfinie  z dnia …………..w sprawie………………….

Składający:                      Formularz przeznaczony jest dla wytwarzających odpady na nieruchomości niezamieszkałej będącej częścią  budynku wielolokalowego  

Miejsce składania:            Zarządca nieruchomości/zarząd Wspólnoty/Spółdzielnia Mieszkaniowa/Inny właściciel    

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia oświadczenia  (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)
     □    pierwsza oświadczenie
     □    zmiana danych zawartych ………………………………….………….
                                                                                  (dzień – miesiąc – rok)

B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE wraz z ADRESEM ZAMIESZKANIA
	
Nazwisko i imię 
	
Kraj
	Województwo	Powiat	
Gmina
	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość
	Kod pocztowy	Poczta	

C.	ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
	
Miejscowość:  
	
Nazwa ulicy: 
	
Numer budynku/lokalu:	

D.	OŚWIADCZENIE (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X)
	
Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości (lokalu): 
□ gromadzę w sposób selektywny 
□  gromadzę odpady w sposób nieselektywny 	
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszego oświadczenia odpady komunalne zmieszane wytwarzane są z następującą częstotliwością oraz w następującej wielkości pojemnikach:   
- miesiące (w roku), w których powstają odpady: ……………………………………………………………………………………………
…………………………..………………..……………………………………………………………………………………………………
- liczba pojemników: ……………………………………………………………………………………………………………………….
- wielkość  pojemników (w litrach): ………………………………………………………………………………………………………..
  	
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE* (*niepotrzebne skreślić)	

       ………………………………………                                                                …………………..………………..
        (miejscowość i data)                                                                                                            (czytelny podpis)	
Pouczenie:
1)	W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie złożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości (np. spółdzielni mieszkaniowej lub GTBS).
2)	Stawkę opłaty określa uchwała Rady Miejskiej w Gryfinie w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty 
Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi.