……………………………………
	(miejscowość, data)
……………………………………………………………
	(imię i nazwisko przedsiębiorcy lub nazwa firmy)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
	(adres przedsiębiorcy  lub siedziby firmy)
……………………………………………………………
(NIP)
……………………………………………………………
(REGON)
……………………………………………………………
(nr telefonu)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

OŚWIADCZENIE

"Oświadczam, że:
	1)	dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru działalności regulowanej 
w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;
	2)	znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 
13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289).

……………………………………………………
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)