………………………………
(miejscowość, data)

………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(adres)
………………………………
(nr telefonu)
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli* lub utrzymywanie*
psa rasy uznawanej za agresywną

*niepotrzebne skreślić

1.	Rasa psa:		……………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Wiek psa:		……………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Płeć psa:		……………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Pochodzenie psa:	……………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Nr identyfikacyjny psa oraz ewentualny sposób trwałego oznakowania:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Miejsce i warunki utrzymywania psa/psów (opis):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)