………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………
	(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………
…………………………………
	(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
…………………………………
(numer NIP)
…………………………………
(nr telefonu)
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o uzyskanie zezwolenia na prowadzenie schronisk dla bezdomnych zwierząt 

1.	Przedmiot działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	Obszar działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam (właściwe zakreślić):
•	zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
•	zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.
UWAGA:
W przypadku składania powyższych dokumentów w formie oświadczeń, oświadczenia te składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i wymagają zawarcia klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
•	oświadczenie o dysponowaniu nieruchomością wyposażoną w obiekty budowlane i urządzenia techniczne do prowadzenia działalności objętej zezwoleniem, spełniające wymagania budowlane, sanitarne, weterynaryjne oraz ochrony środowiska
•	oświadczenie o posiadaniu przynajmniej jednego pojazdu przystosowanego do przewozu zwierząt, nie powodującego u nich urazów
•	udokumentowanie zapewnienia prowadzenia opieki weterynaryjnej nad przetrzymywanymi zwierzętami
•	udokumentowanie gotowości odbioru zwłok zwierzęcych przez podmiot prowadzący usługi w zakresie grzebowiska lub spalarni zwłok zwierzęcych lub ich części.

……………………………………
	(podpis wnioskodawcy)