………………………………
	(miejscowość, data)

…………………………………………
	(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………………
…………………………………………
	(adres zamieszkania lub siedziby firmy)
…………………………………
(numer NIP)
…………………………………
(nr telefonu)
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o uzyskanie zezwolenia na opróżnianie zbiorników bezodpływowych 
i transportu nieczystości ciekłych

1.	Przedmiot działalności:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
2.	Obszar działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam (właściwe zakreślić):
•	zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych
•	zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne
UWAGA:
W przypadku składania powyższych dokumentów w formie oświadczeń, oświadczenia te składane są pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i wymagają zawarcia klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
•	udokumentowanie gotowości odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną znajdującą się na terenie Gminy Gryfino
•	oświadczenie o posiadaniu przynajmniej jednego pojazdu asenizacyjnego, spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. z 2002 Nr 193, poz. 1617) lub akcie odpowiednim
•	oświadczenie o dysponowaniu nieruchomością, stanowiącą bazę transportową wyposażoną w miejsce postojowe o utwardzonej nieprzepuszczalnej nawierzchni – miejsce do mycia pojazdów wyposażone w instalacje uniemożliwiające przenikanie odcieków do gruntu lub
•	kopię umowy na wykonywanie mycia pojazdów z firmą specjalistyczną.

……………………………………
(podpis wnioskodawcy)