………………………………
	                                 (miejscowość, data)

…………………………………
	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(oznaczenie przedsiębiorcy)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób 
w krajowym transporcie drogowym na terenie Gminy Gryfino

1.	Określenie linii komunikacyjnej: …………………………………………………………
przez ………………………………………………………………................………………………
…………………………………………………………………………....................………………….
2.	Okres ważności zezwolenia ………………………………...………………………………
3.	Ilość wypisów ……………………………………………………..............…………………….

W załączeniu przedkładam:
•	kopię zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego,
•	kopię licencji,
•	proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny  odjazdów środków transportowych,  długość linii komunikacyjnej regularnej podaną w km i odległości między  przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z rozkładem jazdy, 
•	schemat połączeń komunikacyjnych  z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,  
•	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych niż zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi,
•	taryfę i cennik z zasadami zmian stawek,
•	zobowiązanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach,
•	wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy.

……………………………………
	                          (podpis wnioskodawcy)