………………………………
	                (miejscowość, data)

…………………………………
	…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
	(oznaczenie przedsiębiorcy)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych specjalnych przewozów osób 
w krajowym transporcie drogowym na terenie Gminy Gryfino

1.	Określenie linii komunikacyjnej: ……………………………………………….…………
przez ……………………………………………………………………………..................…………
……………………………………………………………………………………….........................….
2.	Okres ważności zezwolenia ……………………………….....………………………………
3.	Ilość wypisów ……………………………………………………….................………………….

W załączeniu przedkładam:
•	kopię zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego,
•	kopię licencji,
•	informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu,
•	proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny  odjazdów środków transportowych,  długość linii komunikacyjnej regularnej podaną w km i odległości między  przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów zgodnie z rozkładem jazdy, 
•	schemat połączeń komunikacyjnych  z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,  
•	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych niż zlokalizowanych przy drogach publicznych, ustalone z ich właścicielami lub zarządzającymi

……………………………………
	               (podpis wnioskodawcy)