………………………………
	             (miejscowość, data)

Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o wyrażenie zgody na podnajem/bezpłatne używanie lokalu komunalnego
(właściwe podkreślić)

I.	Wnioskodawca
1.	Imię i nazwisko	……………………………………………………
2.	Adres lokalu	……………………………………………………
3.	Data zawarcia umowy najmu	……………………………………………………

II.	Charakterystyka lokalu
1.	rozkładowe – przechodnie (właściwe zaznaczyć)
2.	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
pokój I	……………m2
pokój II	……………m2
pokój III	……………m2
pokój IV	……………m2	
3.	kuchnia	……………m2
4.	powierzchnia użytkowa	……………m2
5.	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
6.	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć):
 instalacja wodno-kanalizacyjna	 instalacja c.o.
 instalacja gazowa	 instalacja c.w.
 ogrzewanie piecowe	 ogrzewanie etażowe
 łazienka	 WC

III.	Osoby, z którymi ma zostać zawarta umowa podnajmu/bezpłatnego używania:
1.	…………………………………………
2.	…………………………………………
3.	…………………………………………
4.	…………………………………………
5.	…………………………………………
IV.	Umowa podnajmu/bezpłatnego używania dotyczy (właściwe zaznaczyć):
 całość lokalu	
 pokój I	 pokój II	
 pokój III	 pokój IV	
 kuchnia
 inne …………………………………………………………
V.	Uzasadnienie wniosku:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przedkładam w załączeniu:

 opinię zarządcy budynku

	…………………………………
	(podpis wnioskodawcy)