………………………………
(miejscowość, data)
………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
(adres)
………………………………
(nr telefonu)
Burmistrz 
Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16
74-100 Gryfino

WNIOSEK
o wydanie zgody na:

•	adaptację powierzchni strychowej lub pomieszczeń niemieszkalnych 
•	powiększenie lokalu komunalnego o przylegającą wolną powierzchnię strychową lub pomieszczenie niemieszkalne 
(właściwe zaznaczyć)

I	Pomieszczenie, którego dotyczy wniosek:
1.	lokalizacja pomieszczenia	…………………………………………………………………
2.	rodzaj pomieszczenia	………………………………………………………………… 
3.	powierzchnia	…………………………………………………………………

II	Uzasadnienie wniosku:
1.	charakterystyka lokalu mieszkalnego, w którym zamieszkuje wnioskodawca:

a)	rozkładowy – przechodni (właściwe podkreślić)
b)	powierzchnia mieszkalna pokoi	……………m2, w tym:
pokój I	……………m2
pokój II	……………m2
pokój III	……………m2
pokój IV	……………m2	
c)	kuchnia	……………m2
d)	powierzchnia użytkowa	……………m2
e)	kondygnacja, na której położony jest lokal	……………
f)	wyposażenie mieszkania (właściwe zaznaczyć):
 instalacja wodno-kanalizacyjna	 instalacja c.o.
 instalacja gazowa	 instalacja c.w.
 ogrzewanie piecowe	 ogrzewanie etażowe
 WC	 łazienka
g)	stan techniczny lokalu (właściwe zaznaczyć):
 dobry	 przeznaczony do rozbiórki
 przeznaczony do remontu kapitalnego	 wilgotny
 zagrzybiony	 inny …………………………………

2.	ilość osób w lokalu:

Lp.	Osoby zamieszkałe	Stopień pokrewieństwa w stosunku do wnioskodawcy	Data urodzenia	
		wnioskodawca		

				

				

				

3.	inne …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przedkładam w załączeniu (właściwe zaznaczyć):

•	deklarację o dochodach,
•	zaświadczenie o dochodach,
•	podanie uzasadniające przydział powierzchni strychowej lub pomieszczenia niemieszkalnego

Wyrażam zgodę na umieszczenie na liście osób oczekujących na przydział lokalu komunalnego. 

	…………………………………
	(podpis wnioskodawcy)