Gryfino, dnia.......................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
 Imię,   Nazwisko,  adres  /Nazwa
tel. ......................................................................
adres e-mail........................................................

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16,  74-100 Gryfino

Proszę o wydanie  zaświadczenia  o przeznaczeniu  w miejscowym planie zagospodarowania  przestrzennego działki/działek  Nr..............................................................................
położonej/nych  w obrębie geodezyjnym: ………………….……………................................................................

Powyższe zaświadczenie przedłożę w  .............................................................................................................
........................................  celem...............................................................................................................................

                                                                                       .................................................................
                                                                                                              /   Podpis  /