Gryfino, dnia......................................
............................................................................
...........................................................................
...........................................................................
  Imię,   nazwisko,  adres  / nazwa
tel .....................................................................

adres e-mail .....................................................

Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16,  74-100 Gryfino

	Proszę o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta i gminy Gryfino dla działki Nr........................................... położonej w obrębie ...............................................................

Powyższy wypis i wyrys przedłożę  w  ..............................................................................................................
celem....................................................................................................................................................................

                                                                                       ....................................................................
                                                                                                              /   Podpis  /