Gryfino, dnia......................................
...............................................................
...............................................................
..............................................................
/  Imię,  Nazwisko,  adres  /

tel ........................................................
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ul. 1 Maja 16,  74-100 Gryfino

	Proszę o wydanie wypisu i wyrysu ze Studium  uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego miasta i gminy Gryfino dla działki/działek:  Nr............................................................................................................................................................................. 
położonej/położonych w obrębie .................................................................................................................

Powyższy wypis i wyrys przedłożę  w  ...........................................................................................................
celem......................................................................................................................................................................

                                                                                       .......................................................................
                                                                                                              /   Podpis  /