......................................
     (miejscowość, data)
…………………………………
	(imię i nazwisko)
…………………………………
…………………………………	Burmistrz 
…………………………………	Miasta i Gminy Gryfino
	(adres zamieszkania)	ul. 1 Maja 16
…………………………………	74-100 Gryfino
	(nr telefonu)

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1) 
I MIEJSCU ICH WYKORZYSTYWANIA
1. Miejsce, adres
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Właściciel/zarządca/użytkownik*):
   a) osoba prawna - nazwa, adres ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
   b) osoba fizyczna - imię, nazwisko i adres ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
3. Tytuł własności ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nazwa, rodzaj wyrobu2) ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
5. Ilość (m2, tony)3) ……………………………………………………………………………………………………
6. Przydatność do dalszej eksploatacji4) …………………………………………………………………………………
7. Przewidywany termin usunięcia wyrobu:
   a) okresowej wymiany z tytułu zużycia wyrobu5) ……………………………………………………………………
   b) całkowitego usunięcia niebezpiecznych materiałów i
      substancji ……………………………………………………………………………………………………………
      ........................................................
8. Inne istotne informacje o wyrobach6)
   …………………………………………………………………………………………………………………………

	…………………………………
	(podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:
                                                       
*)	Niepotrzebne skreślić.
1)	Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu.
2)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
-	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
-	płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe,
-	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
-	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
-	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
-	szczeliwa azbestowe,
-	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
-	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
-	papier, tektura,
-	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura.
3)	Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, pomiar z natury).
4)	Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" - załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest.
5)	Na postawie corocznego rozporządzenia ministra właściwego do spraw gospodarki w sprawie dopuszczenia wyrobów zawierających azbest do produkcji lub do wprowadzenia na polski obszar celny.
6)	Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest.