Gryfino, dnia ...................................... roku
........................................................................
       /imię i nazwisko, nazwa firmy 
      w przypadku osób prawnych/

.......................................................................
           /adres, siedziba  firmy/

......................................................................
                       /NIP/

.......................................................................
                   /telefon/										
Burmistrz Miasta i Gminy
                Gryfino

Wniosek
o wygaszenie  zezwoleń  na detaliczną  sprzedaż napojów alkoholowych

Informuję, że z dniem ………………………………………….. roku rezygnuję ze sprzedaży napojów alkoholowych o zawartości * :
o	do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo
o	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
o	powyżej 18% zawartości alkoholu
       Nazwa punktu sprzedaży …………………………………………………………………………………………………..
       Adres punktu sprzedaży …………………………………………………………………………………………………….

       Wygaszenie zezwoleń/zezwolenia w związku z * :
o	likwidacją punktu sprzedaży napojów alkoholowych
o	zmianą rodzaju działalności punktu sprzedaży     
o	zmianą składu osobowego wspólników spółki cywilnej  

                                                                                                           ……………………………………………
                                                                                                                          /podpis/

* właściwe zaznaczyć