Gryfino, dnia ..........................roku

..........................................................
            / imię i nazwisko /

..........................................................
                  / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /	
									
PESEL 		
NIP ---                              Burmistrz Miasta i  Gminy
REGON ....................................	                                   G r y f i n o

Wniosek
o wydzierżawienie gruntu 

Proszę o wydzierżawienie gruntu położonego: ......................................................................................................................................................................
na okres……………………………
Posiadającego oznaczenie geodezyjne:
-	obręb..................................................
-	działka nr............................................
-	o powierzchni ................................m2 
Opis proponowanej działalności:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

..............................................................
	          (podpis)
W załączeniu przedkładam:
-    aktualny egzemplarz mapy sytuacyjno-wysokościowej z naniesioną lokalizacją gruntu 
-    Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – gdy została wydana 
-  aktualny wypis z rejestru handlowego lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej *        
* - niepotrzebne skreślić