Gryfino, dnia ..........................roku

..........................................................
/ imię i nazwisko / lub /nazwa firmy/

..........................................................
 / adres / lub /siedziba firmy/

.........................................................

.........................................................
                / telefon /										
		
Burmistrz Miasta i Gminy
G r y f i n o

Wniosek
o rezygnację z umowy dzierżawy gruntu /najmu lokalu

Oświadczam, że rezygnuję z dzierżawy gruntu komunalnego /najmu lokalu, położonego
 
 ...................................................................................................................................................................
	                                                            (adres)

i proszę o rozwiązanie umowy dzierżawy /najmu nr........................ z dniem ...........................

.............................................
                                                                                                       (podpis)