Gryfino, dnia .........................roku

..........................................................
          / imię i nazwisko /

..........................................................
                   / adres /

.........................................................

.........................................................
                  / telefon /		
								
PESEL 		
					                                      Burmistrz Miasta i Gminy
G r y f i n o

Wniosek
 o zawarcie nowej umowy najmu lokalu w ramach kontynuacji

	Proszę o zawarcie nowej umowy najmu lokalu położonego 

          ................................................................................................................................................................                       
                                                                          (adres)

         w ramach kontynuacji umowy nr ..............................   na okres do ..........................................

....................................................
	                    (podpis)