Gryfino, dnia ..........................roku

..........................................................
  / imię i nazwisko / /nazwa firmy/

..........................................................
       / adres / lub  /siedziba/

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
PESEL 		
NIP ---               Burmistrz Miasta i Gminy
REGON ....................................	                                                 G r y f i n o

Wniosek
o zawarcie nowej umowy dzierżawy gruntu w ramach kontynuacji

	Proszę o zawarcie nowej umowy dzierżawy gruntu położonego 

...........................................................................................................................................................................                           
                                                                             (adres)

w ramach kontynuacji umowy na okres do ............................ .

....................................................
	             (podpis)