Gryfino, dnia ..........................roku

..........................................................
/imię i nazwisko/ lub /nazwa firmy/

..........................................................
        /adres / lub /siedziba/

.........................................................

.........................................................
                  / telefon /									
PESEL 		
Burmistrz Miasta i Gminy
G r y f i n o

Wniosek
o cesję umowy dzierżawy gruntu

	Proszę o wyrażenie zgody na przekazanie praw i obowiązków do dzierżawy gruntu,

położonego ...................................................................................................................................................
                                                                               (adres)
nr umowy .................................................... na rzecz (dane osoby przejmującej) 
...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

..............................................
                                                                                (podpis wnioskodawcy)*

Zwracam się o wydzierżawienie ww. gruntu.

                                                                            …..........................................
	             (podpis)