Gryfino, dnia ..........................roku
.........................................................
 / imię i nazwisko /

..........................................................
  / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
PESEL 		
NIP ---                                        Burmistrz Miasta i  Gminy
REGON ....................................	                                  G r y f i n o

Wniosek
o wynajęcie lokalu 

Proszę o wynajęcie lokalu położonego: ................................................................................................................................................................      
 na okres............................
-	obręb..................................................
-	o powierzchni ................................m2 

Opis proponowanej działalności:
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

..............................................................
	        (podpis)
W załączeniu przedkładam:
-   Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – gdy została wydana 
- aktualny wypis z rejestru handlowego lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej*
* niepotrzebne skreślić