Gryfino, dnia ............................... roku 

..........................................................
               / imię i nazwisko /

..........................................................
                     / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
		Burmistrz Miasta i Gminy	
                                                                                        G r y f i n o

Wniosek
o nabycie nieruchomości gruntowej w drodze przetargu

	Proszę o przygotowanie do zbycia w drodze przetargu, nieruchomości gruntowej
stanowiącej własność Gminy Gryfino, oznaczonej numerem działki ……………………... położonej w obrębie ewidencyjnym ......................................................................................................
Opis proponowanej działalności: 
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .

W przypadku przygotowania nieruchomości do zbycia proszę o powiadomienie mnie 
o terminie i warunkach przetargu.

							……………………………………………….
	                                                       /podpis/