Gryfino, dnia ..........................
..........................................................
          / imię i nazwisko /
..........................................................
             / adres /
.........................................................
.........................................................
           / telefon /									
	Burmistrz Miasta i Gminy
	                                                                                         G r y f i n o
 
Wniosek
o nabycie nieruchomości gruntowej w drodze bezprzetargowej na własność

	Zwracam się o przygotowanie do zbycia w drodze bezprzetargowej nieruchomości gruntowej, stanowiącej własność Gminy Gryfino, położonej  w obrębie ewidencyjnym ............................................. , oznaczonej nr działki ……………….  o powierzchni ……………………  .
Podstawa nabycia*: 
1)	w celu poszerzenia mojej nieruchomości ( poprawa warunków jej zagospodarowania) położonej ................................................................. .
- Nr księgi wieczystej, nr działki, obręb, powierzchnia nieruchomości wnioskodawcy ................................................................................................................................................................. .
- Nazwisko użytkownika (użytkowników) wpisanych do księgi wieczystej ……................................................................................................................................................................... .
2) Inne przyczyny bezprzetargowego nabycia:
     .......................................................................................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................  .
Uzasadnienie wniosku:
     ......................................................................................................................................................................
     ....................................................................................................................................................................  .

W załączeniu przedkładam: 
-  egzemplarz mapy z naniesioną lokalizacją gruntu
-  dokumenty na poparcie prawa do bezprzetargowego nabycia nieruchomości 

* podać właściwą podstawę    
                                                                                                     ……………………………………….
                              /podpis/