Gryfino, dnia ..........................

..........................................................
       / imię i nazwisko /

..........................................................
              / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										
	
	      Burmistrz Miasta i Gminy 
			G r y f i n o

Wniosek 
o przyznanie bonifikaty w opłatach rocznych za użytkowanie wieczyste gruntu

Proszę o udzielenie bonifikaty w opłacie rocznej za wieczyste użytkowanie działki oznaczonej nr .............., o powierzchni ................ m2, położonej w …………………………………………. .
Oświadczam/y, że moim/naszym jedynym źródłem utrzymania są dochody uzyskane 
z tytułu ............................................................................................................ .
Innych dochodów nie posiadam/y.
Gospodarstwo domowe prowadzę/imy wraz z ....................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam dokumenty poświadczające wysokość moich/naszych dochodów uzyskanych w ............. roku.
Przedmiotową nieruchomość wykorzystujemy zgodnie z przeznaczeniem tj. na cele mieszkaniowe.
Oświadczam/y, że świadomy/i jestem/śmy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań.

	................................................

	................................................
                                                                                                       /podpis, podpisy/