Gryfino, dnia ………...........................

..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										
		
Burmistrz Miasta i Gminy
                       G r y  f i n o

                                                                             
Wniosek 
o nabycie nieruchomości oddanej w użytkowanie wieczyste w drodze bezprzetargowej

                   Proszę   o  sprzedaż  na   własność,   w   drodze   bezprzetargowej,   nieruchomość  gruntową  oddaną w użytkowanie wieczyste, oznaczoną numerem działki .............. o powierzchni ……………………, położoną w obrębie ewidencyjnym ................................. .

                   Informuję, że prawo użytkowania wieczystego ww. nieruchomości zostało nabyte aktem notarialnym  Rep. ................................................. z dnia ............................................ .

                                                                                                  ...................................................
                                                                                                                 /podpis/