Gryfino, dnia ............................
............................................................................
                    /imię i nazwisko/ 

...........................................................................
                          /adres /

..........................................................................

Oświadczenie

Oświadczam, że nieruchomość, położona w obrębie ewidencyjnym …………………………. oznaczona nr działki ………………. o pow. ………………….. m2, wykorzystywana jest wyłącznie na cele mieszkaniowe.
Oświadczam, że świadoma/y jestem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, za składanie fałszywych zeznań.

							...................................................

...................................................
                                                                                                            /podpis, podpisy/