Gryfino, dnia ............................
............................................................................
                    /imię i nazwisko/ 

...........................................................................
                          /adres /

..........................................................................

..........................................................................
                      /telefon/

Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                       G r y f i n o

Wniosek
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości

Proszę o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości położonej przy ul. ........................................... o powierzchni ................, stanowiącej działkę ewidencyjną nr ..................... z obrębu .......................................... , wpisanej do księgi wieczystej nr ........................................................... .
Przedmiotowa nieruchomość wykorzystywana jest na cele …………………………………………………. .
Opłata należna za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności uiszczona będzie:
- jednorazowo*
- w .......... ratach miesięcznych*, kwartalnych*,  rocznych*

Jednocześnie wnoszę o zastosowanie bonifikaty w opłacie za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego ww. nieruchomości w prawo własności.*

...................................................

...................................................
                                                                                                            /podpis, podpisy/
*niepotrzebne skreślić