Gryfino, dnia ………...........................

..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										
		
Burmistrz Miasta i Gminy
                       G r y  f i n o

                                                                             
Wniosek 
o przesunięcie terminu płatności opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego gruntu.

                   Zwracam/y  się z wnioskiem o przesunięcie terminu płatności  opłaty rocznej 
z tytułu użytkowania wieczystego gruntu oznaczonego nr działki ……………………….., 
o powierzchni  ……………………, położonej w obrębie ewidencyjnym ……………………………………….
Proponuję przesunięcie terminu płatności na dzień …………………………………………………………… .
Oświadczam/y, że przedmiotową  nieruchomość wykorzystuję na cele ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
Wniosek swój uzasadniam/y …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

								…………………………………………..

                                                                                                  ...................................................
                                                                                                         /podpis/podpisy/