Gryfino, dnia ………...........................

..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										
		
Burmistrz Miasta i Gminy
                       G r y  f i n o

                                                                             
Wniosek 
o proporcjonalne naliczenie opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego gruntu w związku z wygaśnięciem tego prawa

                   Zwracam/y  się z wnioskiem o proporcjonalne rozliczenie opłaty rocznej 
z tytułu użytkowania wieczystego gruntu oznaczonego nr działki ……………………….., 
o powierzchni  ……………………, położonej w obrębie ewidencyjnym ………………………………………, w związku z wygaśnięciem tego prawa.

                                            

								…………………………………………..

                                                                                                  ...................................................
                                                                                                         /podpis/podpisy/