…………………………………, ……………………...
								miejscowość		data

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
imię i nazwisko, adres do doręczeń, nr telefonu
wnioskodawcy/-ów

							Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                       G r y f i n o

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia w związku z potrzebą dokonania czynności prawnej

Na podstawie art. 4 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo własności tych gruntów,  w związku z potrzebą dokonania czynności prawnej wnoszę 
o wydanie zaświadczenia potwierdzającego przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności w odniesieniu do nieruchomości położonej 
w ……………….……………………, przy ulicy ………………………………………., oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka nr ……………………… z obrębu ………………………., dla której urządzona została księga wieczysta nr ………………….………………… .
UZASADNIENIE
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. .

									………………………………………..

									…………………………………………
									podpis wnioskodawcy/-ów