Gryfino, dnia ………...........................

..........................................................
         / imię i nazwisko /

..........................................................
                / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /										
		
Burmistrz Miasta i Gminy
                       G r y  f i n o

                                                                             
Wniosek 
o nabycie przez Gminę Gryfino nieruchomości gruntowej

                   Zwracam/y się z wnioskiem o nabycie przez Gminę Gryfino nieruchomości gruntowej/ych oznaczonej/ych nr działki/ek ……………..…………………… o powierzchni ………………………………, położonej/ych  w obrębie ewidencyjnym …………………………………….......... .
Uzasadnienie wniosku: ………………….………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... .

								…………………………………………..

                                                                                                  ...................................................
                                                                                                         /podpis/podpisy/