Gryfino, dnia ..........................roku
 
.......................................................... 
       (wnioskodawca) 
.......................................................... 
               / adres / 
......................................................... 
.........................................................                                           
                                                                                                          Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                                              Gryfino

WNIOSEK 
o zamianę nieruchomości  

Na podstawie art. 15 ustawy o gospodarce nieruchomościami wnoszę 
o zamianę nieruchomości gruntowej zabudowanej/niezabudowanej*, stanowiącej 
moją/naszą własność *, oznaczoną numerem działki …………….. o pow. ………….. ha,
położoną w obrębie ewidencyjnym …………………………………………………………,   na nieruchomość 
gruntową zabudowaną/niezabudowaną*, stanowiącą własność Gminy Gryfino, oznaczoną numerem działki ……………, położoną w obrębie ewidencyjnym ……………………………………………..
Uzasadnienie wniosku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 * właściwe podkreślić

………….	……………………………………………………...                                                                                                      
     Podpis wnioskodawcy/wnioskodawców