Gryfino, dnia ................................ roku
..........................................................
               / imię i nazwisko /

..........................................................
                 / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
                                                                   Burmistrz  Miasta  i  Gminy
                                                                                        G r y f i n o

Wniosek 
o wszczęcie postępowania rozgraniczeniowego
                                             
                                Proszę   o   wszczęcie  postępowania   rozgraniczeniowego  mojej  nieruchomości,  oznaczonej  numerem działki  ........................  zapisanej  w  księdze  wieczystej   Nr  ......................................   położonej   w   obrębie ewidencyjnym  ………………………
 .................................................................    gmina Gryfino   -  ze wszystkimi  nieruchomościami  sąsiednimi / na odcinku z przyległą nieruchomością nr ........................ .* 

Do  przeprowadzenia  czynności  technicznych  proszę   upoważnić   geodetę  uprawnionego  ............................................................................................
                                              / imię i nazwisko /

W załączeniu przedkładam:
-   dokument potwierdzający własność nieruchomości ( np. odpis z księgi wieczystej, akt 
     notarialny nabycia nieruchomości, postanowienie sądu, ( w przypadku wydruku z bazy ksiąg
     wieczystych, konieczne  oświadczenie właściciela potwierdzające aktualny  stan wpisów 
     w księdze wieczystej, 
-    aktualny wypis z rejestru gruntów wraz z kopią mapy ewidencyjnej z uwidocznieniem 
     nieruchomości, będących przedmiotem rozgraniczenia.

                                                                                         _____________________________
                                                                                                                 /  podpis /

* niepotrzebne skreślić