Gryfino, dnia ..........................roku 
.......................................................... 
(nazwa jednostki organizacyjnej 
.......................................................... 
               / adres / 
......................................................... 
.........................................................                                           
                                                                                                          Burmistrz Miasta i Gminy 
                                                                                                              Gryfino

WNIOSEK 
o ustanowienie trwałego zarządu nieruchomości  

Na podstawie art. 44 ust. 2 ustawy o gospodarce nieruchomościami wnoszę 
o ustanowienie na rzecz  ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….........................................................
na czas nieoznaczony/oznaczony* trwałego zarządu w odniesieniu do nieruchomości gruntowej, stanowiącej własność Gminy Gryfinie, zabudowanej/niezabudowanej, oznaczonej numerem działki ………............o pow. ………… ha, położonej w obrębie ewidencyjnym………………………………………………………………………………………………………………………….. 
	
Nieruchomość niezbędna jest do prowadzenia działalności statutowej jednostki 
tj……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 
*niepotrzebne skreślić ,a w przypadku czasu oznaczonego wskazać termin

								

………….	……………………………………………………...                                                                                                      
         (podpis i pieczęć dyrektora/kierownika