Gryfino, dnia ................................roku

........................................................
            / imię i nazwisko /

........................................................
                     / adres /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /										
                                                                                                       Burmistrz  Miasta  i  Gminy
                                                                                                 G r y f i n o

    

Wniosek
o ustanowienie ograniczonego prawa rzeczowego                                                       
– służebności przesyłu/gruntowej*

                                                   
                        Proszę o udostępnienie nieruchomości gminnej w formie ustanowienie ograniczonego prawa rzeczowego - służebności przesyłu/gruntowej* dla projektowanej infrastruktury…………………………………………………………………………………………… na gruncie działki                                  nr ……………………………………………………………………………., położonej w obrębie ewidencyjnym ………………………………………………………………… - stanowiącej własność Gminy  Gryfino.

W załączeniu przedkładam: 

- mapę z projektowanym przebiegiem sieci - 5 egz. zawierającą długość sieci w danej działce 
wraz z szerokością pasa technologicznego (strefa ochronna wraz z uwidocznionym przebiegiem sieci oznaczona kolorem). 

                                                                                                  ……………………………………………………….
                                                                                                                       /  podpis /

*niepotrzebne skreślić