Gryfino, dnia ...................................... roku
..........................................................
           / imię i nazwisko/

..........................................................
                  / adres /

.........................................................

.........................................................
             / telefon /									
                                                                                                       Burmistrz  Miasta  i  Gminy
                                                                                               G r y f i n o
                                                                                          
Wniosek
o zatwierdzenie podziału nieruchomości
(objętej miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego)
                                                   
                        Wnoszę o  zatwierdzenie    projektu    podziału    nieruchomości,  oznaczonej numerem działki ......................, położonej   w obrębie ewidencyjnym  ........................................   gmina  Gryfino,  stanowiącej moją /naszą własność/współwłasność,  użytkowanie wieczyste */…………………………………………………………………………………………………………………………….
W załączeniu przekazuję dokumentację geodezyjną dot. podziału, sporządzoną przez uprawnionego geodetę  .......................................................................................................................... . 
Podział został opracowany  w trybie ustawy o gospodarce nieruchomościami, zgodnie            z przepisem art. 93 ust. 1 i 2, który ma na celu ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...... .
Projektowane  do  wydzielenia  działki  gruntu  będą miały  zapewniony dostęp do drogi 

publicznej  …………………………………………….. poprzez    ………………………………………………………….. .
                                  (podać nr drogi publicznej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………. .

W załączeniu przedkładam: 
-  mapy z projektem podziału    -  4 egz.  ( ilość egz. uzależniona  od ilości stron postępowania)   
-  wykazy zmian danych ewidencyjnych   -  4 egz., 
-  protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
-  dokument stwierdzający tytuł prawny  do nieruchomości, tj. odpis z księgi wieczystej, akt 
    notarialny , postanowienie sądu( w przypadku wydruku z bazy ksiąg wieczystych, konieczne 
    oświadczenie właściciela potwierdzające aktualny  stan wpisów w księdze wieczystej,
-  wypis z ewidencji gruntów i  kopia mapy ewidencyjnej obejmującej dzieloną nieruchomość,
-  wykaz synchronizacyjny, bądź wykaz zmian danych ewidencyjnych w przypadku zmiany    
    powierzchni dzielonej działki,
-  pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową. *

                                                                                        _____________________________
                                                                                                   /podpis /

*niepotrzebne skreślić